■ ご相談・問合せをしようと思った理由　（＊印の項目は必ずご入力下さい）

＊ 問合せ内容
（複数回答可能）

       お葬式の費用について見積りがほしい
       お葬式の流れや手順について教えて欲しい
       葬儀のマナーや一般例について教えて欲しい
       （具体的な質問や意見・感想はページ下のテキストBoxへ）

＊ 現在の状況
（お葬式について）

       当分ないと思うがとりあえず前知識として
       それほど遠くない将来には考えられる
       早急に準備する必要がありそう

　■ ご連絡者様について　（＊印の項目は必ずご入力下さい）

＊ お名前

      
       例）　島田 太郎

＊ フリガナ

      
       例）　シマダ タロウ

性別・年齢

       男性    女性   歳

カトリック洗礼

       受けている    受けていない
      受けているとお答えの方は所属教会をお教え下さい。
      

＊ メールアドレス

      
       メールアドレスは間違いのないようご確認ください。

住所

       〒（半角英数）     選んで下さい 東京都 神奈川県 埼玉県 千葉県
      
       例）　品川区東五反田２丁目３番４号　ビック・ナインビル１階

TEL番号・FAX番号

       TEL　   FAX　
       例）　03-3442-5550　市外局番から半角英数で入力してください。

＊ ご希望の連絡方法

       電話   ＦＡＸ   E-MAIL   郵送
       連絡の際、葬儀社であることを隠してほしい

※ 質問回答、見積り提示などのアドバイス以外の用件で当社からご連絡することはありません。ご安心くださいませ。

　■ ご対象者様について　（＊印の項目は必ずご入力下さい）

性別・年齢

       男性    女性    歳

カトリック洗礼

       受けている    受けていない
      受けているとお答えの方は所属教会をお教え下さい。
      

入院されている病院
もしくは
老人ホーム名など

       病院・老人ホームなど施設名
      
       住 　所
      
       病院住所はわかる範囲で構いません。

　■ お見積りについて（見積りを希望される方は必ずご入力ください。）

ご希望の葬儀プラン

       カトリック教会 最高級プレミアムプラン　２００万円
       カトリック教会 高級プラン　１６７万円
       カトリック教会 ワンランク上のプラン　１２５万円
       カトリック教会 ベーシックプラン　８５万円
       カトリック教会 シンプルプラン　５２万円
       火葬場での荼毘プラン　２１万円～（火葬場でお骨にするプラン）
       その他もしくは未定

葬儀を行うカトリック教会

葬儀の形式

      【２日間】　通夜を行い、翌日に葬儀ミサ・告別式
      【ワンデイ】　葬儀ミサ・告別式のみを希望 （お通夜なし）
      「通夜」でのお祈りは、日本の風習に合わせてつくられたものです。カトリック儀式
       として厳密な規定はなく、本人や家族の希望に合わせてお選びいただけます。

人数
料理・返礼品の数
式場選びのため

       遺族・親族
       15人くらい   25人くらい   その他   人くらい

       一般会葬者（来賓・会社関係・町会・友人など）
       なし（身内のみ）   15人くらい   30人くらい
       50人～100人くらい   100人～200人くらい
       300人～500人くらい   その他   人くらい

万が一の際
ご遺体の搬送
ご安置について

       いったん、自宅に帰りたい
       自宅に帰りたいが難しいので預かってもらいたい
       その他